Сентиментално здравље и комисије за ништа (4): Добој

Пише: Стефан Мачкић

Након Приједора, Модриче и Сокоца, идемо у Добој. Тамошње је психијатријско одјељење добојске Опште болнице "Свети апостол Лука” посјетила 2013. године комисија за заштиту лица са менталним поремећајима коју су чинили Мирјана Мишковић, специјалиста психијатар и предсједник Комисије, Татјана Поповић, специјалиста медицинске психологије, Маја Томанић, дипломирани социјални радник, Милијана Васиљевић, представник локалне самоуправе, и Душан Ђекановић, представник удружења корисника. О тој је посјети сачињен извјештај, какав би се Министарству здравља и социјалне заштите морао подносити најмање једном годишње, али новијег ипак нема. Вјероватно је тај и једини, имајући у виду одговор Министарства да нам "не може одобрити приступ за друге извјештаје, јер истих нема.”

Вози, Мишко, до стабилног буџета!

Добојска болница је, па тако и њено психијатријско одјељење, смјештена поврх центра града. (Занимљиво, једна од првих примједби Комисије тицала се не саме Психијатрије, већ градског превоза – "није задовољавајући.”) Прва примједба која се тиче Болнице, једна од главних код свих обиђених установа, била је на буџет – "стабилан […], али недовољан.” "По изјави менаџмента, недостаје око 25 до 30% финансијских средстава. Од августа претходне [2012] године нису уплаћени доприноси радницима”, наводи Комисија у Извјештају.

Добојска је Болница иначе и годинама након овог извјештаја кубурила с новцем, послујући у подебелом минусу и не могући исплаћивати доприносе. Морили су је, као и све друге посјећене установе, и проблеми са Фондом здравственог осигурања Републике Српске, па тако "[ф]инансијски уговор са Фондом […] за ову годину још увијек није закључен”, а то је било у априлу тада текуће, 2013. године.

Иако се не детаљише о проблемима са Фондом, вјероватно је посриједи била иста ствар као и код осталих установа. Здравствене установе, наиме, са Фондом уговарају накнаду трошкова лијечења осигураних болесника, што се у многоме веже за цијену болничког дана, као својеврсну обрачунску јединицу. Иако су стварни трошкови из године у годину расли, Фонд је истрајавао, ослањајући се на своје прописе, на годинама непромијењеној цијени болничког дана, пребацујући тако свој законски терет на установе.

Кансије се у Извјештају спомиње и да "[л]ијекови са есенцијалних листа углавном су редовно доступни” (нагласак наш). Иако се не детаљише зашто су лијекови углавном редовно доступни, не треба да се губи из вида да се љекови, у правилу, набављају преко Фонда.

Сиви поглед с клупе на оплемењена оштећења

Комисија је, обилазећи Општи одјел психијатријског одјељења, запазила дотрајале постељине и "стар, похабан” намјештај, наглашавајући да "изгледа као да се из нужде користи расходован намјештај.” Иако има видна оштећења, "Одјељење је оплемењено сликама на зидовима, цвијећем и другим украсним предметима.” Тоалети, пак, имају "два умиваоника, од којих само по један ради, по једну кабину са WC шољом и са по једном туш кабином”, а "[у] туш кабинама нема држача са тоалетни прибор и пешкир. […] Пацијенти користе властита хигијенска средства и тоалет папир.”

Акутни одјел Одјељења, пак, има двориште, које је "празно, са једном клупом, оивичено сивим потпорним зидом, без украсног биља и корпе за отпатке.” Комисија приговара и да у собама "нема довољно природног свјетла”, да "[п]остељина не постоји на сваком кревету, оно што постоји дјелује старо, поцијепано и похабано и неадекватне величине да прекрију мадрац.” Стање тоалета слично је као и на Општем одјелу, али "[о]пшти утисак је да је хигијена мокрих чворова лошија” и "није у потпуности задовољавајућа”, а и ту "[п]ацијенти користе властита хигијенска средства и тоалет папир.” Такође, "[н]а акутном одјељењу не постоје адекватно одвојени мокри чворови за мушкарце и жене, за разлику од општег одјељења гдје су одвојени.”

Слично као са папиром и хигијенским потрепштинама – које, према Извјештају, "нису доступне” – корисници су "одјевени у властиту гардеродбу. Није им доступна одјећа са одјељења, јер установа нема финансијска средства за набавку исте.”

Болнички круг, за разлику од дворишта Акутног одјела, "дјелује естетски допадљиво, уредно и његовано, има доста зеленила, засађеног украсног дрвећа и корпе за отпатке.” Комисија је обишла и трпезарију, те је нашла да је храна прилагођена различитим потребама, да се "даје у довољној количини, разноврсна је, али неслана.” Тако нису уочили неухрањеност, а "[н]а дан посјете корисници су за ручак имали пасуљ са кобасицом, хљеб и палачинке. Храна је изгледала примамљиво.”

Ко кога лијечи, и кога фали?

Одјељење психијатрије је у вријеме посјете бројало 36 пацијената, са психотичним поремећајима, шизофренијом, менталном ретардацијом, психоорганским синдромом (слично деменцији), афективним поремећајима (ту спадају, нпр., депресија, биполарни поремећај и сл.), психопатијом, болестима зависности. Пошто имају дјечијег психијатра, ту се лијече и дјеца и млади. Обично се борави по десетак дана, па је у годину дана прије посјете отпуштен 461 корисник, 42 је умрло од природне смрти, а деветнаест је упућено у друге установе.

Наспрам томе, на Одјељењу је запослено тридесет радника, од њих 26 медицинских. "Процјена задовољства на раду се не проводи”, истиче се у Извјештају, те се указује на проблем присутан и у другим установама, а то је "стрес због природе посла.” Запослени "[к]ао извор стреса наводе: рад у отежаним условима (недостатак кадра, недовољно финансијских средстава која су потребна за побољшање услова рада).” Комисија, међутим, примјећује да је "[у]очљива […] добра комуникација међу запосленим, што омогућава добро ношење са стресом.”

Комисија ће касније у Извјештају нагласити, а што се тиче мањка кадра, да "у највећој мјери недостају услуге социјалног радника, будући да је један социјални радник запослен на нивоу цијеле болнице.”

Право, па лагано

Примјетан је, читајући Извјештај, један претјерано опуштени отклон од процедуре. Сврха је процедуре, наиме, устројавање механизама који ће јемчити да се права пацијената поштују, али чини се да за то претјерано не маре ни установе, а ни саме комисије не посвећују том питању довољну и нужну пажњу. А управо им је то главни задатак.

Тако се у добојском случају, рецимо, наводи да "[п]роцјена физичког здравља корисника приликом пријема је регулисана процедуром за пријем, која није формализована путем документа, већ је руковођена принципима добре праксе.” Пракса и процедура, међутим, нису исто, ако већ и нису потпуно различито, па не може пракса регулисати процедуру. Осим што процедура, дакле, мора бити прописана, један од задатака комисија је и да утврде колико се у пракси таква прописана процедура поштује.

"Углавном пацијенти сарађују при физичком прегледу, а у случају несарадње (психичка узнемиреност) физички преглед се обави у наредних пар дана у соби корисника”, наводи се даље у Извјештају. Иако би требало, не детаљише се о овом питању.

Комисија наводи, такође без детаља, и да су "[н]а дан мониторинга […] евидентирали примјену мјера механичке имобилизације, путем газе (јер недостају магнетне везалице, које су сигурније и мање непријатне за кориснике.” Није објашњено ко о томе одлучује, у ком облику и ко се о томе обавјештава. "Ограничења у виду физичког спутавања се евидентирају у посебну свеску, али без евидентирања виталних параметара”, док се "[у] историји болести […] не наводе подаци о употреби средстава присиле.”

Неуређено топла срдачност

Комисија се дотиче и забране мучења, лошег поступања, злостављања и занемаривања. Тако биљеже да "постоји интерна комисија за праћење и унапређење квалитета рада, која је именована од стране болнице и Министарства.” За разлику од већине других установа, "[д]о сада није био екстерни мониторинг од стране ЦПТ [Европски одбор за спречавање мучења и нељудског или понижавајућег поступања или кажњавања], Вијећа Европе, Омбудсмена за људска права, инспекције рада, јавно здравствене инспекције.” Иако је и на овом пољу присутна непримјерена процедурална лежерност, па "[б]езбједност корисника није регулисана писаним процедурама, већ се ради о интерном договору службе, који се поштује”, ипак се "[с]тиче […] утисак да су запослени топли и срдачни у контакту са корисницима, да постоји мрежа међусобне сарадње и тимског приступа нехијерархијски организованог, што даје сигурност корисницима и помаже у превенцији инцидентних ситуација.”

"Озбиљних инцидената није било, такође не постоје назнаке да медицинско и помоћно особље злоставља кориснике”, наводи се у Извјештају. "На дан посјете ни један корисник се није пожалио на лоше поступање, занемаривање, злостављање, на мучење, нити смо током обиласка наишли на нешто што би асоцирало на кршење људских права. Пристуно особље није показивало стрепњу да чланови комисије насамо разговарају са корисницима, а што говори у прилог поштивању људских права.”

Непоуздан податак о трудноћи

Дотичући се трудноће и родитељства, Комисија закључује да се "[о] овој теми […] не разговара на одјељењима на систематичан начин, како би се промовисало здраво родитељство.” Што се, пак, побачаја тиче, Комисија наводи да "[н]е стичемо утисак, да је податак, да ни једна корисница није била трудна, поуздан. Имамо утисак да се ова тема у неку руку избјегава. У сваком случају, особље одјељења није тражило, нити вршило притисак на кориснице да ураде абортус.”

Министарство смо питали шта су предузели да испитају зашто је Комисија стекла овакав утисак, да није поуздана тврдња да трудноће и(ли) побачаја није било. На то питање, као ни на друга питања, из Министарства нису одговорили.

Бирократија је неизљечива

Болници смо послали у априлу 2022. године питања, тражећи да нам се појасни и поступање у случајевима ограничења, попут одбијања прегледа. Упркос детаљним и јасним питањима, одговорено нам је бирократски‑једнообразно – да се ради по закону.

"Овим путем желимо да Вас обавјестимо да се у нашој Установи проводи лијечење пацијената у складу са правилима медицинске струке и да се у складу са постојећим материјално техничким средствима и могућностима сви пацијенти збрињавају”, наводи се у одговору из Болнице, који потписује Данијел Вуковић, али без назначеног положаја. "Такође се трудимо”, наставља се, "да у континуитету унапредимо наш рад, како би квалитет пружених услуга подигли на још виши ниво на добробит свих наших корисника. | Као и у свим другим службама у добојској Болници, тако и у Служби за психијатрију, сходно материјално техничким и кадровским ресурсима, се трудимо максимално квалитетно пружати услуге збрињавања свих пацијената.” Ово је читав одговор.

Присилна хоспитализација

Добојски извјештај је први и једини у којем се детаљније описује поступање установе у случају ограничавања једног права корисника, тачније, поступак присилне хоспитализације. Неспорно је да су права, њихово остваривање и ограничавања уређена Уставом Републике Српске и законима, међутим, управо је сврха надзора да се испита и утврди да ли се, и у којој мјери, њихово слово поштује. То је изостало у другим извјештајима, али и у добојском извјештају кад су у питању друга ограничења.

Комисија тако наводи да су "[с]ви корисници који се тренутно налазе на одјељењу […] добровољно хоспитализовани”, али на Одјељење се такође "примају корисници путем присилне хоспитализације”. Појашњава се да се "[п]ријем пацијената […] обавља након прегледа љекара који процјењује индикације за пријем, преко пријемне амбуланте, при чему се корисник упознаје са својим правима и обавезама, а потом потписује добровољни пристанак за хоспитално лијечење.”

"Уколико постоје индикације за пријем, а корисник не даје добровољни пристанак, а истовремено постоји опасност од повређивања себе или других, љекар доноси одлуку о присилном задржавању”, наводи се у Извјештају, али не и, на примјер, у ком се облику та одлука доноси. (Додаје се – нешто касније, код пристанка на лијечење – и да "третман може бити наметнут уколико је лице опасно по себе и друге, у агитираним стањима, стањима помућене свијести, стањима високог ризика од суицида, те психотичним стањима која захтијевају озбиљан третман.”)

Комисија наставља да се "[у] законом предвиђеном року обавјештава […] надлежни Основни суд, који упућује судског вјештака медицинске струке и доноси коначну одлуку о лијечењу. Уколико суд донесе одлуку о присилном лијечењу, а што укључује и трајање лијечења, надлежни љекар може да отпусти корисника и прије истека одређеног времена, уколико процјени да се стање корисника побољшало, уз обавјештење надлежног Основног суда.”

Кажу да, "[з]а већину присилних лијечења, Судови су донијели одлуку за период од три мјесеца, а љекари све присилно лијечене пацијенте у прошлој години су отпустили у периоду од мјесец дана лијечења, јер се њихово здравствено стање побољшало. Ово значи да се психичко стање присилно хоспитализованих редовно евалуира, а што смо провјерили и путем увида у историју болести.”

Иако је ово питање, дакле, доста детаљније разрађено него у другим извјештајима, ипак се не појашњава како је све то Комисија утврдила. Не спомиње се тако да ли се вјерује на ријеч саговорницима из Болнице, или су њихови наводи потковани одговарајућом документацијом. У својеврсним уводним напоменама Извјештаја, наводи се да је "[н]аправљен […] увид у документацију”, те да је "[п]роцјена […] да је документација уредна”. Од документације су, међутим, наведени само одређени прописи, али не и, рецимо, судске и друге одлуке.

Помало информисани пристанак

Комисија потом записује да је "[о]собље […] навело да усмено информишу кориснике о њиховом праву жалбе против задржавања.” Међутим, "[н]е постоје информативни леци и брошуре за кориснике и чланове њихових породица, о њиховим правима и могућностима жалбе. У установи није доступна помоћ и правно заступање, везано за присилно задржавање и лијечење, али се не спречава контакт са правним заступницима које корисник или чланови његове породице самостално ангажују.” На крају наводе да, "[б]удући да тренутно ниједан корисник није присилно хоспитализован, нисмо били у могућности да валидно процјенимо да ли установа врши одговарајуће прилагођавање у складу са специфичним потребама присилно задржаног корисника.”

Нигдје се не објашњава да ли се ико осим суда, те ко и када, обавјештава о присилној хоспитализацији (родбина, надлежни центар за социјални рад итд.), нити се разјашњава на који је начин омогућено изјављивање жалбе на одлуку о присилној хоспитализацији. С друге стране, истиче се да "[д]о сада није вршена систематска ревизија налога за присилно лијечење од стране независног тијела.”

У Добоју откривена заједница

Један од највећих проблема који се спомиње у свим извјештајима, наступа ван самих установа. Након отпуста, кориснци се тешко укључују натраг у заједницу, превасходно због отпора заједнице и небриге надлежних органа – центара за социјални рад и центара за ментално здравље (потоњи су надлежни за ментално здравље на мјесном нивоу, у оквиру домова здравља). Овоме доста доприноси и лоша комуникација између самих специјализованих установа и заједнице и њених центара.

Стање је у Добоју донекле другачије, дијелом због добре праксе обавјештавања надлежних центара за ментално здравље и добре сарадње са добојским Центром за ментално здравље, али дијелом, ипак, и због кратког боравка корисника на добојској Психијатрији.

"Будући да хоспитализација на одјељењу у просјеку траје десет дана, не долази до прекида веза са природном социјалном мрежом пацијената, односно он одржава везе са заједницом и враћа се у заједницу”, наводи се у Извјештају. "Редовно се обавјештава надлежни ЦМЗ о отпусту пацијента и потребама за даљњим третманом. Такође се корисник информише о могућностима третмана у заједници и потреби да се јави у надлежни ЦМЗ”, додаје Комисија, па затим наставља да је "[и]з искуства […] уочено да корисници у срединама гдје је развијена заштита менталног здравља у заједници (ЦМЗ Добој) бивају брже и квалитетније прихваћени и показују рјеђе релапсе [понављање, тј. ’пад’ у лоше стање или понашање, оп. а.].”

Корисници могу да телефонирају, и тако опште са породицом, али "[п]риступ телефону код медицинског особља је повремено доступан. Властите мобилне телефоне, сви корисници остављању у соби медицинског особља, те их користе по договору у складу са њиховим потребама.” Комисија не разјашњава да ли је, и чиме, уређено питање кориштења телефона, те ко и на који начин одлучује о ограничењима.

Мањкавости лијечења, опет

Комисије су у својим извјештајима, па тако и за добојску Болницу, указивале и да се не израђују индивидуални планови, препоручујући да се то почне чинити. Индивидуални планови лијечења корисника би прилагодили лијечење особеностима сваког случаја, те би омогућили боље праћење напретка обољелог. У Извјештају се наводи да се "[и]ндивидуални писани планови третмана […] не раде, изузев за фармакотерапију.” Међутим, "[у] оквиру свакодневног рада, при праћењу и евидентирању стања корисника и сам корисник је укључен у планирање третмана уколико му његове могућности то дозвољавају.” Комисије су, поређења ради, у доста других извјештаја указивале да корисници нису довољно или уопште укључени у планирање свог лијечења.

Министарство нам је својим помало уопштеним одговором из 2018. године дало наслутити, а може се то ишчитати и из других извјештаја, да се ма колико споро ипак креће ка индивидуализацији лијечења. Остала је, ипак, неостварена дужност Комисије да утврди и недвосмислено одговори јавности докле се стигло на том путу, па и у добојском случају.

Сажимајући своје закључке на крају Извјештаја, Комисија ипак истиче, између осталог, и да, "[ш]то се тиче третмана, нису заступљени сви потребни облици третмана. У раду стручног особља недостаје рад кроз терапијске заједнице, радно‑окупациона терапија на акутном одјељењу, као и социо‑терапијски рад.” Због бирократског одговора Болнице и комисијског нерада, не знамо да ли се стање одонда поправило.

"Цигарете, дувана!”: Зависност је кажњива

Комисија наводи, пред крај Извјештаја, и да је "[в]ећина корисника […] зависна о цигаретама”, а "[п]ревентивне активности везане за пушење и активности за престанак пушења се не спроводе.”

"Алкохол на одјељењу”, пак, "није присутан, нити је дозвољен”, али "[п]онекад се догађа да корисници попију алкохол из оближње продавнице, приликом изласка у шетњу. Овакво понашање се санкционише прекидом хоспиталног третмана.” Нису нам из Болнице одговорили шта се постиже тиме што се корисници кажњавају ускраћивањем потребног лијечења, осим што им се може погоршати стање.

Закључци издатих очекивања

Главни закључак Комисије је да је "потребно повећати људске ресурсе и услуге, побољшати материјално‑техничке услове и увести потпунију медицинску документацију.”

Комисија је дала и одређене препоруке, али нам из Болнице нису одговорили да ли су, и које од њих и у којој мјери, испоштоване. Један од задатака Комисије јесте и да оцијени у којој се мјери њене препоруке поштују и спроводе, али то је очекивање издато, јер од 2013. године до данас нове посјете и новог извјештаја нема.

Лијепи кадрови без кадра

Будући да извјештаји комисија обилују битним информацијама, а не сачињавају се редовно, те се стање не може непрекидно и поуздано пратити, били смо приморани да се усредоточимо, па и ограничимо, на лоше појаве и проблеме на које је указивано у извјештајима. Ипак, у свима њима, па тако и у случају добојске Болнице, доста је и добрих ствари.

Истиче се да је "особље […] доста сензибилисано када су у питању обољели од менталних поремећаја”, као и да је "пристуна радно‑окупациона терапија за кориснике који леже на општем одјељењу”, а "Одјељење је украшено радовима који су произашли из њихових активности.” С друге стране, "[н]е постоје друге психоедукативне и психотерпијске групе, али то је и очекивано имајући у виду недостатак кадра”, а "[м]ишљења смо да је на акутном одјељењу могуће развити одређне хабилитационе и рехабилитационе активности унутар дневног боравка и недовољно искориштеног малог врта.”

Извјештај нуди веома занимљив и јединствен увид у стање и начин рада специјелизованих здравствених установа за душевно здравље, те је заиста штета што се – супротно законској обавези – не сачињава редовно. Због тога, а и како не би остале скривене добре стране стања у здравственим установама, извјештаје објављујемо у цијелости, па тако и овај добојски можете прегледати у наставку. У њему смо пожутили битније, а окитили смо га и вољно сиромашним одговором Болнице.

Фото: Викимедија, СМ