Сентиментално здравље и комисије за ништа (3): Соколац

Тијела која једном годишње морају извјештавати о стању душевног здравља и правима пацијената у Републици Српској, већ девет година то не чине. У овом наставку, објављујемо налазе о стању соколачке психијатрије 2013. године. Доста добрих ствари, али и мањак новца и стручног кадра, "дјелимично” лијечење и необавијештеност обољелих. Проблеми и споља, у заједници и институцијама.

понедељак, 4 јула, 2022 / 08:00

Пише: Стефан Мачкић

Смјештена у насељу Подроманија, недалеко од центра града, допадљива је, уредна и његована соколачка Специјална болница за психијатрију. Први су то утисци које ће о тој установи записати у свом извјештају из 2013. године надлежна комисија за заштиту менталног здравља. Иако комисије морају, по закону, извјештавати Министарство здравља и социјалне заштите најмање једном годишње, новији извјештај о овој, као и о другим установама, не постоји. Вјероватно је и једини, будући да нам из Министарства кажу да се "не може одобрити приступ за друге извјештаје, јер истих нема.”

Комисију су, у вријеме састављања извјештаја, чинили Горан Рачетовић, специјалиста психијатрије и предсједник комисије, Александра Пушоња, дипл. психолог, Биљана Цвијетић, представница јединице локалне самоуправе, и Сњежана Башевић, представница удружења корисника. Члан комисије је била и Јелена Протић, дипл. социјални радник, али она није посјетила Болницу јер је била оправдано одсутна, као и њена замјеница Ведрана Вулетић, такође дипл. социјални радник.

Уредно, маштовито и чисто

Простор Болнице је оставио на чланове Комисије веома добар утисак, па се ова установа чини и најуређенијом. Комисија тако хвали "[б]олнички круг [да] дјелује естетски допадљиво, уредно и његовано, има зелених површина, засађеног цвијећа, са детаљима које наилазимо у парковима (клупе, корпе за отпатке)”, као и "[ц]јелокупни комплекс [… да је] равномјерно уређен у свим својим дијеловима”, што није случај у неким другим установама, гдје се значајно разликују стари и нови дијелови. "Посебан дојам оставио је изванредно уређени круг Радно‑окупационе терапије, са посебним естетским угођајем (веома уредне површине, маштовито уређена стаза, ниска украсна дрвена ограда око ове зграде, дио за рекреацију и одмор корисника, и сл.).”

Зграде су уређене и хигијена се одржава, налази Комисија, али ипак приговара на "генерално лошији изглед подручја мокрих чворова и поред редовних мјера чишћења и дезинфекције на свим одјељењима.” Такође, "[н]а одјељењу нема апсолутне приватности по овоме питању [тоалета]” и "[т]оалети су без врата.” Комисија истиче и да "постоје одвојене туш кабине, углавном двије или три, а ни на једној нисмо видјели врата, тако да интимност корисника не постоји. Нисмо мишљења да постоји задовољење минималних стандарда по питању омјера корисник/мокри чвор”.

"Смјештајни капацитети”, пак, "генерално се чине претрпанима”, па се "[н]е стиче […] утисак задовољења стандарда у вези са квадратуром по кориснику у највећем броју соба, јер су велике и са пуно кревета.” Уз то је и "[ј]ако је мало кревета који су прилагођених различитим потребама корисника (са хватаљкама за непокретне кориснице су виђени само на Женском рехабилитационом одјељењу), антидекубиталне душеке нисмо примијетили.”

Комисији су се свидјела на акутним одјељењима "веома квалитетна и хуманизована рјешења за вањске прозоре, који имају сигурносне мале ланце те се довољно отварају да може да се простор провјетри природном вентилацијом и такво рјешење не захтијева постављање решетака на прозоре тих Одјељења.” На Соколац би се могла угледати Бања Лука, гдје је Владо Ђајић, директор Универзитетског клиничког центра Републике Српске, најавио решетке и на прозорима ван Психијатрије, због редовних самоубистава.

Хуманизован приступ: паре људе кваре, и Фонд

Један од првих проблема на који се указује, а слично је и са другим установама, мањак је средстава – "има стабилан финансијски буџет, али недовољан.” Болница се, као и скоро све друге, рвала и са Фондом здравственог осигурања Републике Српске, са којим није закључен уговор о плаћању лијечења осигураника: "Као препреке надлежни наводе, постоје утврђени стандарди са нивоа Министарства који су дјелимично примјењени. С друге стране цијена болничког дана боравка се годинама не мијења. Мишљење је да би било пожељно усклађивање.” (Инсинуира се, дакле, да стварни трошкови расту, а да са Фондом мора да се уговара годинама иста цијена, која не покрива те стварне трошкове.)

Обољеле на Женском рехабилитационом одјељењу су се, такође, жалиле Комисији на "недостатак пелена за непокретне кориснице, а за чију је набавку Фонд здравственог осигурања Р. Српске одбио захтијев.” Слично томе, "[о]собље наводи да постоје проблеми везани за лијечење коморбидитета (додатна дијагностика, редовна набавка терапије), јер Фонд […] не признаје трошкове за ту врсту обољења. Такође су пристуне жалбе на то да иако установа посједује ЕЕГ апарат (биљежи мождану активност, помажући препознавање епилепсије, можданих оштећења и поремећаја, можданог удара и сл., оп. а.) и едуковано особље, нема склопљен уговор са Фондом […] за пружање те врсте услуга већ се корисници упућују углавном у Фочу на те прегледе.” И "[л]ијекови са есенцијалне листе за болнице углавном су нередовно доступни”, а набављају се на нивоу Фонда.

Капитализам душе: пружаоци и корисници услуга

Болница, наводи се даље у Извјештају, запошљава 141 радника. Иако излаже планове обуке и усавршавања запослених, Комисија биљежи и да "нисмо стекли утисак да сви запослени имају увида или сазнања о поменутим процедурама”. Запослени, надаље, различито говоре о задовољству послом, па "[м]ањи број их је незадовољан, док је већи углавном задовољан својим послом.”

"Ипак, свој посао доживљавају углавном стресно, због природе посла. Као извор стреса наводе: рад у отежаним условима (недовољно финансијских средстава која су потребна за побољшање услова рада, реакције корисника, нарочито на акутним одјељењима), а у спорадичним случајевима незадовољство и међуљудским односима између дијела запослених”, наводи се у Извјештају, те се међу проблеме на које се жале радници додаје и "мањак флексибилности и недовољност истинског тимског рада.” С друге, пак, стране: "Генерално се ипак стиче утисак међусобне добре комуникације, сарадње и међусобног уважавања међу различитим групама запослених (медицинских и немедицинских).” Комисија упозорава и на пријетњу синдрома сагоријевања (стресне преоптерећености послом), "а програми превенције или рјешавања ове врсте потешкоћа нису нам предочени.”

Наспрам запослених, у Болници борави 160 обољелих, суморно названих корисницима. "Највећи број корисника има дијагностикован ментални поремећај (њих 142, од тога велику већину представљају корисници са дијагнозом шизофреније и других психотичних поремећаја)”, пише Комисија, настављајући да су остали особе заостале у развоју, зависници и дементни. "Пословна способност” – право самосталног одлучивања стечено пунољетством – "у установи није одузета ниједном од корисника.”

Преко седамсто корисника је отпуштено у заједницу у годину дана који су претходили посјети, с тим да је "један од корисника у установи дуже од десет година, без пронађеног рјешења са институцијама ван ове установе и поред сталног настојања установе да то рјешење пронађе.” У истом периоду, природном смрћу је умрло пет корисника, а једна се особа убила.

Болници смо 2022. године послали детаљна питања у вези са овим, као и другим битним наводима из Извјештаја. До објављивања овог наставка одговор нисмо добили.

Права нису лоша идеја

"Корисници се”, наводи се у извјештају, "могу жалити усмено или писмено, надлежном особљу које то предаје Комисији у установи, док сандуче за жалбе нисмо примијетили (осим на женском акутном одјељењу.” Болница, такође, "нема информативни летак о тим питањима који би корисници добили на пријему (нпр. ’Информатор’), са могућностима приговора и жалби их током терапијских заједница упознају социјални радници.”

Нигдје се у извјештајима не разјашњава – барем не детаљније – веома битно питање практичне остваривости правне заштите, па и права жалбе, које корисници овдје не могу остварити непосредно, већ посредством баш оних на чије би се поступање највјероватније и могли жалити. Нема одговора ни да ли се, рецимо, о неким мјерама и ограничењима, попут присилног лијечења или ограничења комуникације, доноси одлука у писаној форми, коме се она доставља, да ли, и како, корисник има практичну и оствариву могућност да се жали на ту одлуку, да ли му је обезбијеђен независан и стручан правни заступник итд.

Примјера ради, на једном мјесту се кратко наводи само да се корисници "могу […] кретати изван установе али уз дозволу љекара (који попуњавају одговарајући образац)”, а на другом да поступак присилне хоспитализације "подразумијева и правилно информисање (усменим путем) присилно задржаних лица те правовремену судску ревизију свих присилно задржаних лица”. Ни ту се, међутим, не наводе примјери, нити се детаљније објашњава како се све то у стварности одвија.

Слично томе, са истом непотпуношћу, дотиче се и спутавања и изолације. Тако се у Извјештају наводи да се "[н]а рехабилитационим одјељењима […] не проводе мјере физичког спутавања или изоловања корисника. Примјењује се процедура о физичкој имобилизацији пацијената у свим индикованим случајевима”, а "[с]вако акутно одјељење има магнетне везалице за физичко обуздавање, а само на Мушком акутном одјељењу виједли смо једну собу са креветом, која служи за одвајање корисника од осталих док траје физичко спутавање (нема карактеристике собе за изолацију).” Такође, "[в]оди Књига фиксације”, а "[ф]изичке мјере изузимања корисника увијек одређује и потписује специјалиста психијатрије (неуропсихијатрије)”.

"У просјеку ограничавање кретања на овај начин траје око 2 сата, а у том времену се најчешће користе хемијска средства – психофарматици, према индикацији и одређени искључиво од стране специјалиста”, наставља Комисија. "Увидом у Књиге фиксације нисмо примијетили учесталост ове мјере, као ни наслутили злоупотреба по овим питањима”, а "[т]оком наше посјете ниједан корисник у установи није имао одређену ову мјеру”.

Комисија напомиње и да су "заједно са осталим женским корисницама на Женским одјељењима смјештене и кориснице које би по природи и разлогу боравка у овој болници требало да буду смјештене на неко од Судских одјељења”, а "[з]а ову ситуацијо нисмо добили адекватне одговоре, сем навођења мањка простора.” Иако из Болнице нису одговорили на наша питања, овај проблем је (највјероватније) ријешен јер је још 2014. године отворен Завод за форензичку психијатрију Соколац, гдје би требало да су премјештени сви осуђеници са душевним поремећајима који су били смјештени у соколачкој Болници.

Међучин уз кромпир чорбу

Комисији се, рецимо, допала храна коју су затекли у Болници – кромпир чорба са месом, хљеб, кисели купус за салату. "Храна се доимала укусном”. Ипак, "[и]ако је на списку о броју оброка био наведен и одређен број оброка за обољеле од дијабетес мелитуса и кашаста храна, није било припремљених посебних оброка за дате категорије корисника.”

Комисија је закључила да "[н]ема очигледне неухрањености међу корисницима; генерално дјелују задовољни храном”, али је упозорила да се "занемаривање посебних категорија […] не смије толерисати јер се тиме угрожавају не само права тих корисника, већ и њихово здравље у цјелини.”

Папирни тигар надзорник

Иако се у Извјештају наводи да се "[н]а дан посјете ни један корисник […] није пожалио на лоше поступање, занемаривање, злостављање или мучење, нити смо током обиласка наишли на нешто што би асоцирало на кршење људских права”, ипак недостаје редован – како спољни тако и вањски, а поготово ненајављен – надзор Болнице, као и других установа. (Ово је управо и главни задатак комисија, ако не и уопште сврха њиховог постојања.)

Што се Сокоца тиче, у Извјештају се наводи да "[у] установи нема интерно регулисаног мониторинга поштивања људских права, али у свим актима болнице то је питање заступљено”, а "[е]кстерни мониторинг је вршен од стране ЦПТ [Европски одбор за спречавање мучења и нељудског или понижавајућег поступања или кажњавања] Вијећа Европе, Омбудсмена за људска права, Инспекције рада, Јавно здравствене инспекције и комисија за поштивање људских права, те Вијећа министара БиХ (подаци од запослених).” Они су давали одређене препоруке, које Комисија, међутим, није видјела. Наглашавају тако да "[н]аш захтијев о достављању препорука и након наше посјете није услишен дуже од мјесец дана, те нисмо имали увида у та документа.”

Овако нередован и нејак – а притом најављен – надзор не може бити довољан да отклони сумњу у недозвољено поступање. Та сумња не мора да буде поткована, већ она мора у одређеној мјери постојати, и међу грађанима и међу институцијама, као нужна претпоставка и полазна тачка, управо да би се отуд јавна власт притиснула да строгим и отвореним надзором отклони сваку сумњу у поштивање интегритета, безбједности и слободе најрањивијих категорија. Оне нису у положају, као остали грађани, да самостално брину о својим правима и интересима, па се, дакле, због тога мора поћи од сумње у њихово добро.

Заједница, јединица

Као и код доста других установа, и код соколачке Психијатрије јавља се велики проблем са укључивањем корисника у заједницу након отпуштања. "Наглашено је да у већини случајева корисници остају доста дуже од предвиђеног ради отпора од стране породице, доста често и локалне заједнице али и надлежних центара за социјални рад. Зато се дио планираних отпуста не реализује. Особље наводи да је однос са породицом и локалном заједницом недовољан због углавном слабе комуникације и незаинтересованости”, наводи се у Извјештају.

"Након отпуста, установа писменим путем обавјештава центар за ментално здравље (надлежни на мјесном нивоу, у оквиру домова здравља, оп. а.) и центар за социјални рад у општини/граду којем корисник који се отпушта припада”, али – наставља Комисија – "[у] скоро свим случајевима, установа не добија информације о отпуштеним корисницима од тих установа (не постоји feed back), што већина љекара сматра озбиљним проблемом у смјеру наставка лијечења и интеграције отпуштених корисника у заједницу из које долазе.”

Иако нам из Болнице нису одговорили на питања, из Министарства су нам 2018. године, у подугачком допису којим такође нису одговорили на наша питања, споменули и да је "успостављена интерсекторална сарадња на локалном нивоу са центрима за социјални рад, школама, невладиним удружењима, локалним властима и др.”, као и да је "[п]одигнута […] свијест о менталном здрављу међу становништвом Републике Српске, смањен ниво стигматизације и дискриминације особа са менталним поремећајима.” Из извјештајâ из 2013. године може се, пак, закључити да су још тада неке установе саме радиле на овом проблему, на примјер, кроз закључивање меморандума са центрима за социјални рад и за ментално здравље, као и са удружењима корисника.

Одговарајући на наша питања, двије установе су нам 2022. године објасниле да се, захваљујући новом Интегрисаном здравственом информационом систему, породичним љекарима одмах по отпусту електронски доставља отпусна листа са битним подацима. Уз центре за ментално здравље, породични љекар јесте, или би бар требало да буде, окосница бриге о здрављу, па тако и о душевном здрављу.

Пузећа реформа лијечења

Комисије су у својим извјештајима, па тако и за соколачку Болницу, указивале да се не израђују индивидуални планови лијечења, препоручујући да се то почне чинити. Индивидуални планови би прилагодили лијечење особеностима сваког случаја, те би омогућили боље праћење напретка обољелог. У извјештају се наводи да се "у склопу обуке из координисане бриге преко Пројекта менталног здравља у БиХ оспособила трећина особља из разних профила за овакав начин рада, те се планира редовно увести у наредном периоду (по изјави дијела особља).”

Помало уопштено, из Министарства су нам 2018. године казали и да је "у току […] израда модела заједничког планирања отпуста корисника из болнице. Основни циљеви планирања отпуста треба да постигну континуитет бриге и третмана, обезбјеђење и мобилизацију оног степена подршке који би одговарао процијењеним потребама лица са сметњама у менталном здрављу за наставак живота у заједници, као и да у наставку подршке лицима са сметњама у менталном здрављу треба пружити подршку и члановима њихове породице, уважавајући важност индивидуалног приступа према кориснику.” Иако се из овог одговора, али и из извјештајâ, може ишчитати кретање ка индивидуализацији лијечења, ипак је остала неостварена дужност Комисије да утврди и недвосмислено одговори јавности докле се данас стигло на том путу, па тако и у соколачком случају.

Наглашава се затим у Извјештају, а што се тиче самог лијечења, и да "[у] установи нема квалификованих психотерапеута, те се у раду са корисницима не примијењује ниједан психотерапијски правац, осим површних краткотрајних супортативних метода. Предоминантан је психофармаколошки приступ (лијечење љековима, оп. а.), уз радно‑окупациону терапију.” Тако "[д]оста запослених наводи да је недовољно заступљен мултидисциплинарни приступ”, а "[п]ристуне су жалбе на недовољан број дипломираних социјалних радника”.

Њежни закључци: нема тимског рада, има неупућености

Комисија на крају извјештаја, прије препорука, закључује да се "[п]омаци у раду […] могу препознати кроз сензибилисаност и хуманизовани однос особља према корисницима, сталним напориа за оплемењивањем простора у коме бораве и корисници и особље, ширем спектру активности корисника, који се у установи осјећају угодно и сигурно.” С друге стране, "стекао се утисак да дио особља није упућен у неке од процедура а корисници не добијају довољно писмених информација о својим правима, која им се саопштавају усмено и која углавном прихватају пасивно. Мишљења смо да нема правог тимског рада (непостојање стручних тимова), о чему смо потврду добили и од дијела особља.”

Понављају проблем мањка средстава, истичући да ће Болници за унапређење рада требати додатна улагања, "што је, обзиром на опште финансијско стање у Републици Српској веома упитно. Напомињемо да би застој у том процесу значајно уназадио и успорио остваривање људских права корисника, што намеће потребу даљег континуираног мониторинга започетих, већ примјењиваних или у главном дијелу извјештаја уочених непримјењиваних процеса.”

Није све тако црно

Будући да извјештаји комисија обилују битним информацијама, а не сачињавају се редовно, те се стање не може непрекидно пратити, били смо приморани да се усредоточимо, па и ограничимо, на лоше појаве и проблеме на које је указивано у извјештајима. Ипак, у свим извјештајима, па тако и у случају соколачке Болнице, доста је и добрих и радосних ствари. Похваљује се, рецимо, посвећеност особља, па је "[г]енерални утисак […] да су све медицинске сестре/техничари веома сензибилисани за проблеме и стања корисника и да је међусобни однос веома добар и сарадљив, те да се корисницима пружа добра њега”, иако "постоји значајна преоптерећеност медицинских сестара и техничара послом.”

Корисницима су, такође, доступне бројне осмишљене активности – радно‑окупациона терапија, терапијска заједница, арт терапија, едукација, библиотека, рекреативне активности – па "[о]ни раде у складу са својим могућностима и жељама, влада топла атмосфера сарадње и заједничког рада” и "[д]оимају се веома задовољним провођењем времена у овим активностима.”

Комисија је дала и двадесет и једну детаљну препоруку. Како нам из Болнице нису одговорили на питања која смо им поставили 2022. године, а нема ни другог извјештаја Комисије, не знамо да ли су, и како и колико, испоштоване те препоруке.

Извјештај нуди веома занимљив и јединствен увид у стање и начин рада специјелизованих здравствених установа за душевно здравље, те је заиста штета што се – супротно законској обавези, али и схватању саме комисије – не сачињава редовно. Због тога, а и како не би остале скривене добре стране стања у здравственим установа, извјештаје објављујемо у цијелости, па тако и овај соколачки, у наставку. У њему смо пожутили битније, а допунићемо га и одговорима соколачке Болнице, ако нам некад стигну.

сентиментално здравље, гиф

Фото: Викимедија, СМ