Сентиментално здравље и комисије за ништа (2): Модрича

Тијела која једном годишње морају извјештавати о стању душевног здравља и правима пацијената у Републици Српској, већ девет година то не чине. У овом наставку, објављујемо налазе о стању модричке психијатрије, "Јакеша”, 2013. године. Преданост, али и проблеми, дијелом у Болници, више у заједници.

понедељак, 27 јуна, 2022 / 08:00

Пише: Стефан Мачкић

Надомак Модриче, у миру селу Гаревац, збрињавају се хронични душевни болесници, у Болници за хроничну психијатрију Модрича (раније "Јакеш”). Стање у овој, као и у другим установама за заштиту менталног здравља, требало би редовно да прати надлежна комисија за заштиту лица са менталним поремећајима, и да најмање једном годишње извјештава Министарство здравља и социјалне заштите. Упркос тој обавези, Комисија је Болницу обишла посљедњи пут 2013. године. Вјероватно и једини, пошто Министарство одговара да нам "не може одобрити приступ за друге извјештаје, јер истих нема.”

Комисију су, у вријеме састављања Извјештаја, чинили Мирјана Јакшић‑Ђерић, спец. психијатар и предсједник Комисије, Радмила Ђукић‑Нуждић, дипл. психолог, Весна Иликтаревић, дипл. социјални радник, Владанка Гојић, представник јединице локалне самоуправе, и Татјана Спасојевић, представник удружења корисника. Ево шта су, по свом казивању, затекли 2013. године у Модричи.

Похабани бедем душама, и палачинке

Комисија је прво запазила дотрајалост здања у старијем дијелу комплекса, који чине три зграде. У једној су приговарали на лабораторију, која "дјелује прилично несређено”, и за мокре чворове ("генерално нефункционалан”): "Хигијена се одржава уз напор особља, то је евидентно, али и поред тога непријатан мирис се шири из мокрог чвора.” Приговорили су и да "[о]бјекат није приступачан за непокретне особе и особе са инвалидитетом (током ове посјете евидентирали смо пацијенте у инвалидским колицима).” И у другој згради "смо уочили нефункционалан мокри чвор из којег се ширио неугодан мирис (столарија је трула, већина плочица отпала, зидови навлажени, санитарни елементи у лошем стању и поред неколико покушаја да се стање поправи).” Трећа зграда "глобално оставља лош утисак.”

Нови дио, који чини комплекс кућа, на Комисију је оставио бољи утисак. За њега кажу да је "допадљивог изгледа”, да задовољава стандарде и да има "приступ вањским површинама, које су уредне, простране, са доста зеленила[,] има засађених воћки, цвијећа, спортских терена који се уредно одржавају. Све дјелује његовано, допадљиво.” Такође, "нови објекти су приступачни и прилагођени за особе са тјелесним инвалидитетом и оштећењима чула.”

Дотичући се хигијене, Комисија налази да "нема приватности. Не постоје адекватно одвојени мокри чворови за мушкарце и жене. И поред тога што се тоалети чисте осјећа се непријатан мирис урина, у старом дијелу установе. Тоалет папир, као и хигијенске потребштине нису доступне у довољним количинама. […] Минимални стандарди по питању омјера корисник / мокри чвор нису задовољени, поготово у старом [д]ијелу”. Примијетили су и да "[п]о собама нема довољно ормарића ни гардеробера”, као и да "[в]ањска расвјета је недовољна.”

Питали смо 2022. године у Болници како су ријешени ови проблеми. Одговарају: "Ормарићи и гардеробери су обезбијеђени за све штићенике и то путем донација, вањска расвјета је у потпуности функционална и у случају квара или дотрајалости моментално се приступа замјени поменуте расвјете.” Осврћући се на мокре чворове, наводе да су "физички одвојени по половима тако да ова информација дасу мокри чворови спојени није истинита.” (Комисија је навела да мокри чворови нису адекватно одвојени, док смо у питањима навели да су спојени, па је можда дошло до неспоразума.) Не осврћу се, ипак, на смрад, али зато додају да се "[т]оалет и хигијенске потрепштине […] кроз систем јавне набавке повлаче на мјесечном нивоу те су количине које се набаве у потпуности довољне за функционисање.”

Наспрам ових проблема, Комисији се 2013. године, на примјер, допала храна. Нашли су је одговарајућом и разноврсном, те јеловник прилагођен и посебним потребама (рецимо, дијабетичарима). Храну су и похвалили: "На дан посјете корисници су за ручак имали пасуљ са кобасицом, хљеб и палачинке. Храна је изгледала примамљиво.”

Стабилно фали новца

Један од првих проблема на који се указује у Извјештају, а слично је и са другим установама, мањак је средстава – "има стабилан финансијски буџет, али недовољан.” Претходне, 2012. године, Болница је "пословала у отежаним условима, оптерећена унутрашњим факторима организационе природе и спољашњим, који се односи на неповољан уговор са [Фондом здравственог осигурања Републике Српске]. Потписаним уговором са ФЗО покривено је 187 корисника од укупно смјештених 241”, а "[у]говор са ФЗО РС за 2013. годину није потписан.” (И друге установе су имале проблема са Фондом око закључивања уговора којима се уређује плаћање лијечења осигураника.)

Девет година касније, из Болнице нам кажу да "[п]роблем недовољног буџета уствари никад до ове године и није био ријешен.” Појашњавају да је Болница "функционисала по принципу потписивања фиксног уговора о финансирању болнице са ФЗО РС”, а "[з]бог недостатка новца у ФЗО РС, уговором је у највећем броју случајева финансирано свега око 74 или 75% остварених БОД‑а (болничких дана) у преведеном значи да је од укупно смјештених око 250 пацијената (смјештених са упутницом) негдје око 186 пацијената било финансијски обезбијеђено потписиваним уговором.”

Раније су, кажу, били и социјална установа, па се послије рата код њих задржало и нешто штићеника из Републике Српске, али и Федерације БиХ и Дистрикта Брчко. За њих су надлежни центри за социјални рад плаћали само смјештај, а сада је тих штићеника око тридесетак. "Поред тога смо молбама за донације”, додају, "понекад успијевали обезбиједити углавном нешто хране и опреме.” Ипак, "[с]ве наведено није било довољно за обезбјеђење нормалног пословања, те се дуги низ година пословало са губитком и нагомилавањем дугова према добављачима.”

Дотичући се нашег питања о неповољном уговору са Фондом, поручују да се "наведено дешавало […] до прошле године (2021. године) када је уговор са ФЗО РС знатно поправљен и покривао је финансирање око 87% остварених БОД‑а”, а "[о]ве 2022. године потписан је уговор који финансијски покрива све остварене БОД‑е и коначно је ријешен дугогодишњи проблем недовољног финансирања од стране ФЗО РС.” Закључују, међутим, да "[о]стаје једино још један проблем а тиче се цијене БОД‑а која за хроничну психијатрију износи 48,00 КМ, а надамо се и том решењу, јер ова цијена није мијењана од 2008. године.”

Има ли права мимо папира?

Што се тиче 285 особа смјештених у Болницу, у извјештају из 2013. године се наводи да су "смјештени добровољно, могу се кретати изван установе али уз дозволу љекара”, а "[п]рисилне хоспитализације се не реализују.” Међутим, "[п]ословна способност је одузета код 59 корисника (21%), у току је поступак за 5 а 7 корисника се воде као посебан случај (2,7%)”, те "[п]ословну способност има 210 корисника (74,5%).”

Пословна способност се, у правилу, стиче пунољетством, и значи могућност самосталног одлучивања о готово свим питањима живота. То укључује, рецимо, и давање пристанка на лијечење. Особа којој суд, као једини надлежан, одузме пословну способност, отприлике се изједначава са малољетником, па о њеном животу одлучује њезин старалац. Према извјештају, у овим случајевима "[с]таратељи су чланови породице и Центри за социјални рад.”

Нигдје се у извјештајима не разјашњава – барем не детаљније – веома битно питање практичне остваривости процесних јемстава заштите права корисника. Тако нема одговора, рецимо, да ли се о одбијању изласка из Болнице, и о сличним ограничењима права, доноси одлука у писаној форми, коме се она доставља, да ли, и како, корисник има практичну могућност да се жали на ту одлуку, да ли му је обезбијеђен независан и стручан правни заступник итд. Исто тако мањка објашњење да ли се поштује, и у којој мјери, законом прописана процедура одузимања пословне способности.

Комисија наводи, слично томе, да "[н]а затвореним одјељењима (акутним) у старом дијелу установе постоје собе за изолацију. Изолације кратко трају и нису честе, тако да се у неким случајевима те собе користе као смјештајни капацитети. Води се регистар изолације. Установа располаже са два пара магнетних везалица. Ограничавање слободе кратко траје (1 – 2 сата).” Иако је добро што се води регистар изолације, ипак у Извјештају није посвећено довољно пажње практичној могућности корисника да се правно заштите код оваквих ограничења, било лично, било преко заступника.

Наводи се, укратко, и да "не постоји заштитник права пацијената, али постоји Тим за праћење права пацијената”. (Фонд именује заштитника, који мора да обилази здравствене установе и разговара са корисницима, док овакве тимове именују саме установе.) "Корисници установе се”, наставља Комисија, "могу жалити попуњавањем формулара за жалбе, или преко сандучета за жалбе, приговоре и похвале (постоји једино на портирници).” Приликом пријема, дијели се информативни летак којим се корисници упознају са правима, па тако и правом жалбе. "Регистар жалби је уведен али није било потребе за њим.” Мада се каже да су испоштоване препоруке Европског одбора за спречавање мучења и нељудског или понижавајућег поступања или кажњавања Вијећа Европе (ЦПТ) и Омбудсмена из 2000. године, ипак је угрожена приватност и анонимност ако сандуче за жалбе постоји једино на портирници. Комисија је препоручила постављање сандучића на свим одјељењима.

Комисија биљежи и да се "[н]а дан посјете ни један корисник […] није пожалио на лоше поступање, занемаривање, злостављање, на мучење, нити смо током обиласка наишли на нешто што би асоцирало на кршење људских права”, али ипак недостаје редован – како спољни тако и вањски, а поготово ненајављен – надзор Болнице, као и других установа. (Ово је управо и главни задатак комисија, ако не и сама сврха њиховог постојања.) У случају Модриче, у Извјештају се наводи да "[у] установи нема интерно регулисаног мониторинга поштивања људских права, али кроз сва акта је заступљен. Екстерни мониторинг је вршен од стране ЦПТ Вијећа Европе, Омбудсмена за људска права, инспекције рада[,] јавно здравствене инспекције.”

Овако нередован – и најављен – надзор не отклања сумњу у недозвољено поступање. Та сумња не мора да буде поткована, већ мора у одређеној мјери постојати, и међу грађанима и међу институцијама, као нужна претпоставка и полазна тачка, управо да би се отуд јавна власт притиснула да строгим и отвореним надзором отклони сваку сумњу у поштивање интегритета, безбједности и слободе најрањивијих категорија. Оне нису у положају, као остали грађани, да самостално брину о својим правима и интересима, па се, дакле, због тога мора поћи од сумње у њихово добро.

Занимљив је, кад смо већ код права, и податак из Извјештаја да је на изборима 2012. године, од 125 пријављених корисника, гласало чак 122 корисника. Осврћући се на овако велику излазност, из Болнице истичу да "без обзира о којем типу избора се ради да ли локалним или републичким или рефрендум да је у питању, сви штићеници показују велику заинтересованост за изборне процесе обзиром да имају приступ медијима и свим другим средствима информисања.”

Унутра и вани: борба

Запослени у Болници пожалили су се Комисији "због природе посла који носи стрес”, наводећи као извор стреса "рад у отежаним условима (недостатак кадра, недовољно финансијских средстава која су потребна за побољшање услова рада), неразумјевања локалне заједнице, мањак сатисфакције и засићеност послом (синдром сагорјевања).” У Извјештају се наводи – освјетљујући још испреплетеност мука љекара и лијечених – да су им највећи проблеми у раду и "велики притисак за пријем пацијената, отпор породице код отупста корисника, отежани услови третмана лица са коморбидитетом.”

Питали смо у Болници како су ријешени проблеми на које се жалило особље. Нису нам одговорили, као на остала питања, већ су се позвали на прописе и позвали нас да посјетимо Болницу "како би Вам директно приказали функционисање ове здравствене установе а самим тим и дали одговор на ово питање.” На питања о неразумијевању локалне заједнице (свеприсутан проблем, судећи по извјештајима из 2013), одговорили су нам, пак, овако:

"Под ’неразумијевањем локалне заједнице’ се подразумијева равнодушност односно небрига за особе обољеле на плану менталног здравља које бивају отпуштене на третман у надлежне установе примарног нивоа здравствене заштите, тачније у Центре за ментално здравље, а који немају сродника да би се о њима бринули. Наиме, политика реформе менталног здравља на нивоу БиХ јесте деинституционализација корисника, односно што већи ’проток’ болесника, без дужег задржавања. Отпуст у отворену средину, између осталог, подразумијева и бригу локалне заједнице да обезбједи храну, огрев, услове за живот достојан човјека”.

Центри за социјални нерад

Комисија је, слично, указивала и да је "евидентан […] отпор од стране породице, локалне заједнице па и надлежних центара за социјални рад” и да "[о]собље наводи да је однос са породицом и локалном заједницом недовољан због слабе комуникације и заинтересованости.” Из Болнице су то појаснили, па кажу: "Отпор центара за социјални рад у вези са отпустом корисника огледао се, у ранијем периоду, у оправдањима да су презаузети, да су им реферати обимни те да не могу постићи редовне обавезе. Међутим, велики број стручних лица запослених у центрима за социјални рад је едукован за преузимање обавезе координатора бриге приликом отпуста.”

Исцртавају и напредак: "Данас већина центара има особу задужену за праћење и бригу за корисника отпуштеног из установе, те уз помоћ њега комуницира и координише представнике локалне заједнице за помоћ, као и психијатра у надлежном Центру за ментално здравље, како се не би десило да се ’изгуби’ у систему, што је раније био случај. Све ово подразумијева да изостаје сродничка подршка. | Уколико постоји сродничка подршка она се прије свега максимално искориштава. Комуникација са сродницима путем свих платформи се одвија на свакодневном нивоу и на различите начине: обичним телефонски путем те путем Вибер‑а, Вац апп‑а, Месенџера, Скајп‑а. | Затим писмено путем писама, честитки, упућених порука те меилова.”

(Бе)срамна породица

Питали смо и шта је предузето да се овај отпор породице превазиђе. "Свако од сродника ко жели да комуницира нађе начин и болница је отворена за сарадњу на свим пољима”, наводе, додајући да, "[м]еђутим, и данас смо свједоци стигме коју носе не само обољели психијатријски болесници него и њихове породице. Велики проценат сродника и данас се стиди својих обољелих. Увођење мјера комуницирања путем разних платформи је дало добре резултате, али стручни тим је мишљења да увијек може и треба боље.”


Бољке лијечења

Комисије су у својим извјештајима, па тако и за модричку Болницу, указивале да се не израђују индивидуални планови, препоручујући да се то почне чинити. Индивидуални планови лијечења корисника би прилагодили лијечење особеностима сваког случаја, те би омогућили боље праћење напретка обољелог. Питали смо Болницу зашто се не раде ти планови и шта је предузето да се то ријеши. И на ово питање су одговорили не рекавши ништа, већ нас позвавши у посјету Болници.

Док је комисија 2013. године истицала, дотичући се медицинске документације, да су "[з]бог недовољно броја психијатара извјештаји о стању менталног здравља […] недовољни, што они и сами уочавају”, из Болнице данас одговарају да је "тренутно […] запослено 9 психијатара и 1 интерниста/кардиолог и самим тим немамо мањка психијатара јер је број одговарајући у складу са бројем болничких постеља.”

Закључци, за рају која траже весело

Будући да извјештаји комисија обилују битним информацијама, а не сачињавају се редовно, те се стање не може непрекидно пратити, били смо приморани да се усредоточимо, па и ограничимо, на лоше појаве и проблеме на које је указивано у извјештајима. Ипак, у свим извјештајима, па тако и у случају модричке Болнице, доста је и добрих и радосних ствари. Углавном се похваљује велика преданост особља послу и бризи, а у овом случају се истиче, рецимо, да су корисницима доступне бројне осмишљене активности – радно‑окупациона терапија, терапијска заједница, инфо‑група, музичко‑драмска група, терапијска игра, комуникације, едукација, рекреација – те да корисници "раде у складу са својим могућностима и жељама, влада топла атмосфера сарадње и заједничког рада.”

Комисија закључује да се "[д]обре промјене […] практично препознају и осјећају на сваком кораку: хуманизирани су односи особља према корисницима, заступљен индивидуални и групни рад, оплемењен простор, задовољено терапијско окружење, активности корисника су бројне и разноврсне, смисао њиховог живота у установи се да видјети у једној цјеловитој топлој атмосфери, која влада у установи. […] Пстоји здрав, стручни концепт, развој који иде у правцу заштићених кућа, што свакако хуманизује однос према корисницима.” Опомињу, међутим, да ће то "захтјевати додатна улагања заједнице, што обзиром на опште финансијско стање у Републици Српској је врло упитно. [… З]астој у том процесу значајно [би] уназадио и успорио остваривање људских права корисника, што намеће потребу даљег мониторинга тог процеса.”

Комисија је дала и дванаест конкретних препорука. Из Болнице нам нису појаснили како су све те препоруке испоштоване, већ су нас позвали да их посјетимо. Ипак, кроз одговоре на нека друга питања, одговорили су донекле, посредно, и на то питање.

Извјештај нуди веома занимљив и јединствен увид у стање и начин рада специјелизованих здравствених установа за душевно здравље, те је заиста штета што се – супротно законској обавези, али и схватању саме комисије – не сачињава редовно. Због тога, а и како не би остале скривене добре стране стања у здравственим установа, извјештаје објављујемо у цијелости, па тако и овај модрички можете прегледати у наставку. У њему смо пожутили битније, а обогатили смо га одговорима Болнице.

Фото: Викимедија, СМ